汕头市中心医院

一、医保住院管理规定(一)住院记账待遇(三级医院)1、职工医保：每次住院起付标准为1000元(一个年度内因恶性肿瘤[含白血病]、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准)，在职非公务员报销80%，在职公务员报销90%，退休非公务员报销84%，退休公务员报销92%。住院高额医疗费用超过限额的部分由患者自费，出院后到社保局申请重病医疗费用补助。2、城乡居民医保：每次住院起付标准为1000元(一个年度内因血友病、恶性肿瘤[含白血病]、再生障碍性贫血、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准)，一档报销50%，年度报销限额16万;二档报销60%，年度报销限额18万(年度报销限额包括患者享受门诊特定病种、家庭病床及住院等待遇费用)。一个结算年度内，需由患者个人负担的基本医疗费用中，在大病保险起付标准(一档15000元，二档10000元)以上部分的，可在医院直接报销(一档50%，二档60%)。(二)住院医保登记1、患者须在入院五个工作日内持病历、第二代身份证(或社会保障卡)，到住院收费处办理住院记账手续。2、属于本人责任的意外事故(不包括交通事故)，可凭门诊病历到住院收费处领取《汕头市城镇职工(居民)医保患者意外事故医保记账申请表》，按要求填写相关内容后持本表及门诊病历、参保凭证等资料，于入院五个工作日内交到医院医保办，报市社保局审批。患者因下列情况发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险的报销范围：(1)因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的(患者属精神病患者的除外);(2)因违法违规行为导致伤病就医的;(3)交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的;(4)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。3、符合工伤认定情形的，应先按自费结算，再根据工伤保险的相关规定报销医疗费用。4、参加职工生育保险的参保人住院生育或终止妊娠的，办理住院手续时应主动告知住院收费处工作人员，先按自费结算，再根据生育保险规定报销医疗费用。

二、门诊特定病种鉴定备案和记账管理规定(一)病种鉴定备案流程患者到医院医保办领取《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》(详见附表1)，由专科副主任以上医师填写“既往病史、诊断依据、诊断结论”和“鉴定病种”(病种名称详见附表2)并签名，再由该科室主任审核签名。患者持上述证明书、门诊病历及诊断依据到医院医保办审核盖章，于每月25日前持上述证明书、第二代身份证复印件(或社会保障卡、户口簿复印件)到所属社保局(或人力资源和社会保障所)办理备案手续。市社保局将完善门诊特定病种备案信息系统，从2015年4月份起实行网上备案，并规定每名鉴定医师可鉴定的病种项目不超3种，鉴定非本专业的其他病种项目均为无效(鉴定医师及相关病种项目另行通知)。(二)门诊特定病种记账1、职工医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的患者，需持本人社会保障卡或医保IC卡到定点医疗机构门诊、药店就医购药，其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表2。2、城乡居民医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的患者，需持本人社会保障卡(或第二代身份证)及特殊门诊待遇证到医保定点医疗机构门诊就医，其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表2。(三)增加部分病种项目，提高部分病种医保待遇从2015年1月1日起，我市将新增艾滋病(限市中心医院)及结核病(限市三医院及结核病防治所)等门诊特定病种项目，慢性肾功能衰竭透析治疗的申报限额上调为8000元/月，血友病的申报限额上调为1000元/月，报销比例也分别上调(详见附表2)，费用限额当月有效，不累计，不结转。(四)部分病种试点定点就医管理上述病种将实行试点就医管理制度，患者需在规定的定点医院鉴定和治疗，其门诊特定病种医疗费用才能按规定报销(详见附表2)。(五)门诊特定病种有效待遇期限患者从办理备案手续的次月1日起，享受相应的门诊特定病种待遇;患者享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月(结核病除外)，期满后仍需享受门诊特定病种待遇的，应按规定重新办理鉴定备案手续。说明：1. 职工医保：2008年3月至2012年6月期间已经取得下列资格的病种不需重新办理备案，其鉴定结果继续有效：糖尿病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化(失代偿期)、血友病、骨髓增生异常综合症、肾脏移植术后抗排斥反应治疗、肝脏移植术后抗排斥反应治疗、骨髓移植术后抗排斥反应治疗。2. 城乡居民医保：2008年3月至2011年12月期间已经取得下列资格的病种不需重新办理备案，其鉴定结果继续有效：慢性肾功能衰竭非透析治疗和透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗和骨髓移植术后抗排异治疗。

三、普通门诊统筹记账规定1、职工医保：患者到本市定点医疗机构门诊就医时，可凭本人社会保障卡或医保IC卡享受普通门诊统筹费记账待遇，记账比例为50%，每月记账限额20元，一个结算年度内记账限额可累积计算，跨年度清零。2、城乡居民医保：从2014年9月1日起，居民医保患者(已按规定缴纳全年医疗保险费)到本市定点医疗机构门诊就医时，可凭本人社会保障卡(未首次领取社保卡的凭二代身份证或其他参保凭证)享受普通门诊统筹费记账待遇，属统筹基金支付的门诊费用由医院按规定记账，超过记账限额以及属个人支付部分由患者自付。患者就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金的支付标准为：一般诊疗费，按70%的比例支付;其他门诊基本医疗费用，按50%的比例支付。每年度的费用限额(含一般诊疗费)为一档20元，二档80元。普通门诊统筹费用限额在当年度使用，不结转(根据汕人社函[2014]573号文规定，2014年城乡居民普通门诊统筹年度支付限额的截止时间延迟至2015年12月31日)。患者就医结算时未能提供有效证件的，医院不予记账，社保经办机构也不再补发相关待遇。

四、转院诊治规定从2013年1月1日起，我市所有医保患者因本市定点医疗机构条件限制、急诊等原因需到外市医疗机构住院的，不需再办理转院转诊手续。我市已和省内20多家异地定点医院启动联网结算工作，患者入院5个工作日内持本人身份证复印件到汕头市所属社保局办理确认手续，凭本人社会保障卡或身份证到该医院办理登记手续，符合规定的，由该医院按规定记账。

五、家庭病床管理规定(一)适用对象：职工医保及城乡居民医保患者。(二)适用病种：1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者;2、需卧床治疗的骨折患者;3、患白内障需门诊手术治疗的(可参照办理)。(三)办理手续：患者到家庭病床科(门诊部)领取《汕头市医疗保险家庭病床申请表》→相应专业副主任以上医师填写，科主任签名→家庭病床科审核盖章→带相关资料到所属社保局备案。职工医保患者因恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的，限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号的西药进行规范化疗方可申请家庭病床。(四)科室：肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、内五科、内六科、内七科、外一科、外七科、外八科、中医骨伤科及乳腺疾病诊疗中心等。(五)记账待遇：1、职工医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例：在职职工80%，退休人员84%。2、城乡居民医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例为50%。年度记账限额(含门诊特定病种记账、家庭病床及住院等待遇费用)为：一档16万，二档18万元。3、一个年度内患者享受家庭病床待遇的时间不超过60天。

六、异地医保记账管理规定根据我院与潮州、揭阳社保部门签订的异地医保结算协议，符合规定且已在当地社保局办理异地就医审批手续的患者，出院时可按规定实时报销住院费用